人工膝关节置换术,常见的操作方法

1.手术操作要点　

①上充气止血带。

②膝正中切口,取内侧髌旁入路打开关节囊。

③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带，脉冲冲洗器彻底清创。

④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用髓外定位方法。

⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。

⑥选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切忌过紧。

⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。

⑧充分止血。

2.术后处理　

①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。②术后第二天作膝关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。

③踝泵运动。

④主动帮助下负重行走

3.　手术适应证　

TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的病例,包括:

①严重的类风湿性关节炎。

②严重的骨性关节炎。

③少数创伤性关节炎。

④胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。

⑤少数老年人的髌股关节炎。

⑥静息的感染性关节炎(包括结核)。

尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎,TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。

4.1　感染　

由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织,TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以致手术完全失败。虽然国内外学者作了不懈的努力,目前TKR术后感染仍为1%~2%。

预防感染的措施:

⑴详细了解术前用药情况,特别是类风湿患者长期应用激素,免疫抑制剂,对术后感染会产生一定的影响。

⑵对糖尿病患者进行血糖调节及预防感染。

⑶术前使用抗生素1~2d,这对控制患者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。

⑷手术当天在止血带充气前至少10~15min时,再次使用抗生素,以保证足量的抗生素透入手术区域软组织。

⑸术后抗生素应用5~7d。

⑹术中应用抗生素骨水泥,它能释放出足量的抗生素,在血肿内形成有效杀菌浓度。

⑺术前肢体清洁备皮。

⑻术中限制手术室人数,有条件的最好在层流手术室内手术。

⑼术后拔引流管时留取一段做细菌培养,若为阳性者,及时调整敏感抗生素。

⑽术后如果患者身体其他部位有感染灶存在,应及时使用抗生素治疗,以控制血源性感染的发生。

4.4　关节不稳　

全膝关节表面置换术后,关节不稳的发生率为7%~20%,大部分是由于膝关节周围韧带功能不全造成,保持软组织平衡,也是人工全膝关节置换术中最重要的操作步骤。对术后关节稳定性和活动度有很大的影响,尤其是类风湿关节炎,关节长期挛缩及关节囊、肌肉等组织粘连,要保持术后软组织平衡,术中要遵循膝关节屈伸位间隙对称的原则,并且选择合适的假体。这样可以避免产生关节不稳。

假体松动　

引起假体松动的原因很多,感染、肢体对线不佳、假体位置不当、固定不当,手术区域骨质疏松、吸收、缺损均可造成假体远期松动。

预防措施:

①提高手术医生的手术精确度。

②对骨水泥固定假体,应用盈诺脉冲冲洗器彻底冲洗骨面,让骨水泥充分压入骨间隙,以取得良好的固定效果。